Incidenten
In 2020 zijn 9.443 incidenten en gevaarlijke situaties met cliënten gemeld, vergelijkbaar met 2019, toen waren het er 9.426. Een groot aantal incidentmeldingen is niet per se negatief, integendeel, benadrukt Lotte. “Veel meldingen betekent dat we een cultuur hebben waarin mensen zich veilig voelen om een melding te doen. Ook is van belang dat je meldt als iets fout ging, maar je hebt het kunnen herstellen waardoor de cliënt er geen hinder van heeft ondervonden. Zulke meldingen vallen ook onder de ‘incidenten’ en ook van die meldingen kunnen we veel leren. Dat veel incidenten niet per se negatief is, heeft nog een reden: het spanningsveld tussen veiligheid en vrijheid. Lotte: “Soms kies je er in overleg met naasten voor dat cliënten zich in vrijheid kunnen bewegen, ook al houdt dat het risico van vallen in.”
Net als voorgaande jaren ging het in de meeste gevallen om incidenten rondom vallen en medicatie (93 procent). Analyse van de (neven)oorzaken geeft aan dat vooral gerichte aandacht voor het proces van toedienen van medicatie kan bijdragen aan het verbeteren van de medicatieveiligheid: bij 60 procent van de medicatie-incidenten was de oorzaak ‘vergissing van of vergeten door medewerker’. In 2019 was dit bij 70 procent van de medicatie-incidenten het geval. Er lijkt dus sprake van een verbetering van het proces van toedienen van medicatie, maar dit vraagt ook in de komende jaren onze aandacht.
In 2020 heeft op twee locaties een pilot met Medido plaatsgevonden – een automatische medicijndispenser - en is daarnaast regionaal een selectieprocedure doorlopen voor het gezamenlijk selecteren van een elektronische toedienregistratie-applicatie voor de thuiszorg. Lotte: “In 2021 worden beide applicaties Zorgcirkel-breed in gebruik genomen. We verwachten dat dit gaat bijdragen aan het terugdringen van het aantal medicatie-incidenten.”
Incidentmeldingen zijn heel belangrijk om trends en ontwikkelingen in het vóórkomen van incidenten te ontdekken. Mede daarom is De Zorgcirkel in november 2019 gestart met decentrale afhandeling en analyse van ‘meldingen incidenten cliënten’ (MIC), onder begeleiding van de centrale incidentencommissie. Dat is belangrijk, zegt Lotte. “Als je op een locatie ervaart dat er wat gebeurt met je melding, motiveert dat om ook in een volgende situatie de moeite te nemen een meldingsformulier in te vullen.” Bovendien is het interessant om in te zoomen op locatieniveau, onder andere omdat de cliëntpopulatie op iedere locatie weer anders kan zijn, wat weer een reden kan zijn van meer of minder incidenten. Lotte: “Stel dat er op een locatie wat speelt, zoals een aantal nieuwe cliënten of een wisseling in medewerkers, waardoor valincidenten toenemen. Dan kun je met elkaar in gesprek over hoe je dat kunt verbeteren. Daarvoor is het noodzakelijk om in te zoomen op locatieniveau.”
De decentrale afhandeling heeft in 2020 veel aandacht gekregen, onder andere door het werven van zogenoemde aandachtsvelders MIC en het opzetten van regionale incidentenoverleggen met deze aandachtsvelders. Met het ondersteunen van de aandachtsvelders MIC bij het meer en beter decentraal analyseren van incidenten gaat de centrale incidentencommissie, in samenwerking met afdeling Kwaliteit en Veiligheid, in 2021 aan de slag.