Huren van zelfstandige seniorenwoning

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht

Vestiging Inschrijving voor de volgende vestiging Kloosterhof/St. Nicolaashof, Volendam (alleen met zorgindicatie) Gouwzee, Volendam (alleen met zorgindicatie) Torenerf (vrije sector), Wormer Torenerf (sociale huur), Wormer Agnes, Egmond aan Zee (alleen met zorgindicatie) De Keern, Landsmeer De Amandelbloesem, Wormerveer Florissant, Wormerveer (onderdeel De Amandelbloesem) Burano (vrije sector), Zaandam Friese Vlaak (alleen met zorgindicatie)

Persoonsgegevens aanvrager Achternaam Geslacht Man Vrouw Voorletter(s) Geboortedatum Straat en huisnummer Postcode en Woonplaats Burgerlijke staat Telefoonnummer Mobiel E-mail

Persoonsgegevens partner (indien van toepassing) Achternaam Geslacht Man Vrouw Voorletter(s) Geboortedatum

Contactpersoon (namens woningzoekende) Achternaam Relatie tot aanvrager zoon/dochter familielid hulpverlener E-mail Telefoonnummer Mobiel

Inkomen aanvrager Verzamelinkomen in € Inkomen overgenomen van belastingformulier jaaropgave zelf berekend Jaar

Inkomen partner (indien van toepassing) Verzamelinkomen in € Inkomen overgenomen van belastingformulier jaaropgave zelf berekend Jaar

Huidige woonsituatie Huidige woonsituatie Zelfstandig in koopwoning Zelfstandig in huurwoning Anders, namelijk Ontvangt u huurtoeslag? Ja Nee

Bijzonderheden Heeft u een zorgindicatie? Ja, thuiszorg (persoonlijke verzorging en/of verpleging) Ja, indicatie Wet Langdurige Zorg (via CIZ) Nee Beschikt u over een zorgplan? Ja. Wij nemen uw zorgplan graag op termijn met u door. Met uw instemming, vragen wij u dan aan de bevoegde consulent van het Bemiddelingsbureau een kopie te overhandigen van het zorgplan. Nee Heeft u een indicatie voor huishoudelijke hulp? Ja. U kunt op termijn de aan u door de gemeente verstrekte WMO-indicatie overleggen aan één van de consulenten van het Bemiddelingsbureau. Nee Heeft u een zorgvraag zonder in het bezit te zijn van een zorgindicatie? Ja. Eén van de consulenten van het Bemiddelingsbureau neemt op termijn contact met u op om uw zorgvraag te bespreken. Nee

Woonvoorkeur Op welke termijn wilt u naar een nieuwe woning verhuizen? Heeft u voorkeur voor een bepaalde woning binnen het complex? Ja Nee Zo ja, wat is uw voorkeur? Heeft u voorkeur voor een bepaald aantal kamers? 1 2 3

Ondertekening Aanvrager verklaart hierbij bovenstaande gegevens naar waarheid en compleet ingevuld te hebben Akkoord Naam aanvrager (woningzoekende) Plaats Datum

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply..

De Zorgcirkel behoudt zich het recht voor de aanvrager geen passend woningaanbod te doen indien er sprake blijkt te zijn van het met opzet onjuist/onvolledig invullen van het inschrijfformulier.
De Zorgcirkel vraagt bij de inschrijving geen inkomensverklaring in te leveren, maar wel naar waarheid uw inkomen te vermelden op het inschrijfformulier. Op het moment dat wij u in de toekomst een woning aanbieden, dan dient u direct een schriftelijke inkomensverklaring te kunnen tonen. Dit kan een bij de Belastingdienst opgevraagde inkomensverklaring zijn of een kopie van de definitieve aanslag van de Belastingdienst. Tevens dient u de laatste, van uw werkgever of uitkeringsinstantie, ontvangen maandinkomensoverzicht te kunnen tonen.
Uw verzamelinkomen geeft ons een indicatie voor welke woningen u in aanmerking komt.

Huren van zelfstandige seniorenwoning

Cookies

Algemeen

Tracking

Privacy

CMS

Media

YouTube