Bestelformulier personenalarmering

 

 

Velden met een * zijn verplicht

Persoonlijke gegevens
Aanhef is verplicht
Voorletter(s) is verplicht
Voornaam is verplicht
Achternaam is verplicht
GeboorteDatum is verplicht
Contactgegevens
Telefoonnummer is verplicht
Mobielnummer is niet correct
Geldige e-mail is verplicht
Adresgegevens
Straat is verplicht
Huisnummer is verplicht
Postcode is verplicht
Plaats is verplicht
Huishouden is verplicht
Naam partner is verplicht
Geboorte datum partner is verplicht
Wel of geen huisdieren is verplicht
Medische informatie over de aanvrager
Naam is verplicht
Woonplaats arts is verplicht
Telefoonnummer arts is verplicht

U kunt de medische bijzonderheden aangeven op het formulier, als u het prettig vindt dat deze informatie bij de zorgcentrale bekend is. U bent hiertoe niet verplicht. Ook zonder die informatie nemen wij uw formulier in behandeling.

Accorderen is verplicht
Opvolging door

Keuze opvolging is verplicht

** Wanneer u niet beschikt over een zorgindicatie brengen wij €4,58 per 5 minuten in rekening (incl. reistijd)

Keuze sleutelkluis

N.b. U heeft gekozen voor opvolging door Zorgcirkel daarom is de keuze van een sleutelkluis verplicht ook als u er een heeft.


** Na beeindigen abbonement zal er voor de demontage er €36,75 in rekening gebracht worden

Voor afhandeling voor cKey staat een link en infomatie in de bevestingsmail...



Keuze sleutelkluis is verplicht
Montage

Dank u wel voor uw keuze voor de sleutelkluis van Masterlock. U zal worden gebeld door onze technische dienst voor het maken van een afspraak

telefoonnummer is verplicht
Contactpersonen

Zorg ervoor dat deze personen binnen 30 minuten bij u kunnen zijn...

  • Contactpersoon 1
    Voornaam is verplicht
    Straat is verplicht
    Huisnummer is verplicht
    Postcode is verplicht
    Plaats is verplicht
    Telefoonnummer is verplicht
    Mobielnummer is niet correct

    ** alleen invullen wanneer niet 24/7 beschikbaar

  • Contactpersoon 2
    Voornaam is verplicht
    Straat is verplicht
    Huisnummer is verplicht
    Postcode is verplicht
    Plaats is verplicht
    Telefoonnummer is verplicht
    Mobielnummer is niet correct

    ** alleen invullen wanneer niet 24/7 beschikbaar

  • Contactpersoon 3
    Voornaam is verplicht
    Straat is verplicht
    Huisnummer is verplicht
    Postcode is verplicht
    Plaats is verplicht
    Telefoonnummer is verplicht
    Mobielnummer is niet correct

    ** alleen invullen wanneer niet 24/7 beschikbaar

Akkoordverklaring

De aanvrager verklaart dat deze alle gegevens naar waarheid heeft ingevuld.

Door ondertekening van dit formulier geef ik toestemming aan FocusCura om doorlopend een bedrag van mijn rekening af te schrijven. Tevens ga ik door ondertekening akkoord met de algemene voorwaarden en de productvoorwaarden van cKey. Deze zijn te vinden op: www.focuscura.com/nl/algemenevoorwaarden en op www.focuscura.com/nl/productvoorwaarden-ckey

Ik bevestig dat mijn gegevens correct zijn ingevuld en informeer FocusCura zo spoedig mogelijk bij wijzigingen in mijn gegevens.

(Daarnaast ga ik akkoord met de Leveringsvoorwaarden die opgesteld zijn door de Zorgcirkel.)

Voorwaarden accorderen is verplicht
Heeft u een vraag?

Hoe kunnen wij u helpen?
Hoe kunnen wij u bereiken?